Амелин лечение мигрени

Амелин А.В. Профилактика пароксизмов мигрени

Диагностика, профилактика и лечение мигрени

Александр Витальевич Амелин, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, открыл симпозиум докладом «Профилактика параксизмов мигрени»

Александр Витальевич начал выступление с обращения внимания на то, что триптаны нельзя назначать для профилактики мигрени, хотя в практике такие ситуации встречаются довольно часто.

Профилактическое лечение назначается определённой категории пациентов. Показаниями для его назначения являются: 2 и более приступов мигрени в месяц на протяжении последних 6 месяцев с существенным ухудшением самочувствия и дееспособности, низкая эффективность лекарств, применяемых для купирования приступов и приём таких лекарств более 2 раз в неделю. Часто такие пациенты злоупотребляют триптанами вместо того, чтобы проводить профилактическое лечение. Показаниями для профилактического лечения также являются некоторые особые формы мигрени: гемиплегическая мигрень или мигрень с аурой с устойчивыми неврологическими дефектами.

По эпидемиологическим данным в профилактическом лечении мигрени нуждаются 30-40% пациентов с мигренью. Из этой категории пациентов только 10% получают такое лечение. Актуальность этой проблемы очень высока, потому что отсутствие профилактического лечения становится причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Сегодня уже говорят об абузусной цефалгии, которая развивается при злоупотреблении триптанами.

Частые приступы мигрени являются основанием для возникновения хронической мигрени, а также факторами риска развития сосудистого поражения мозга.

Цель профилактического лечения — улучшение течения и исхода заболевания, особенно с учётом факторов риска, повышение качества жизни больных, сокращение потребления анальгетиков (трёхкратное применение простых и двукратное применение комбинированных анальгетиков в неделю является фактором риска развития абузусной головной боли), сокращение риска развития побочных эффектов от длительного приёма анальгетиков (гастротоксичность, нефротоксичность), снижение риска сосудистого поражения мозга.

Алгоритм профилактического лечения мигрени напоминает алгоритм лечения ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и любого хронического заболевания, которое плохо поддаётся лечению.

Изменение образа жизни является первой ступенью в профилактическом лечении мигрени. Главная цель профилактического лечения — уменьшение приступов на 50%. Не смотря на скромность цели, она очень важна, так как частые приступы мигрени или хроническая мигрень являются очень тяжёлыми состояниями с точки зрения подбора фармакологического лечения. К сожалению, рекомендации по изменению образа жизни редко соблюдаются пациентами, так как требуют определённой силы воли. Необходимо изменить рацион питания и поддерживать определённый режим питания. Чрезвычайно вредны длительные перерывы в приёме пищи. Необходимо ограничить приём алкоголя, особенно красного вина, увеличить аэробную активность, нормализовать режим сна. Приём гормональных контрацептивов является фактором риска возникновения и учащения приступов мигрени.

Если с помощью модификации образа жизни не удаётся сократить приступы мигрени на 50%, необходимо перейти к медикаментозному лечению. В медикаментозном профилактическом лечении Александр Витальевич рекомендует руководствоваться рекомендациями, накопленными врачами в многолетней клинической практике. Для профилактики мигрени используются самые разные фармакологические средства, в том числе те, в рекомендациях к которым нет данного показания. Александр Витальевич отметил, что для профилактики мигрени эффективны бета-адреноблокаторы, и это показание можно прочесть в инструкции к большинству бета-адреноблокаторов, особенно неселективных. Показания к лечению мигрени имеют также антисеротониновые препараты. Антидепрессанты и антиконвульсанты, которые занимают лидирующую позицию по эффективности профилактического лечения, до сих пор не имеют этого показания в инструкциях.

Из антиконвульсантов наиболее эффективны вальпроаты и новый антиконвульсант топирамат. Клинические исследования показали, что топирамат эффективно предотвращает приступы мигрени, значительно снижает частоту приступов, эффект развивается довольно быстро — в течение первого месяца терапии при правильном титровании дозы, происходит стойкое длительное снижение приступов без развития резистентности к назначенному лечению. Топирамат обладает благоприятным профилем переносимости по сравнению с другими антиконвульсантами.

Антидепрессанты давно используются для лечения мигрени. Основанием для их применения являются сведения, накопленные при лечении хронической боли. Антидепрессанты уменьшают сопутствующие симптомы депрессии, которая либо исходно имелась у пациента, либо развивается в связи с частыми приступами мигрени. Они способны потенцировать действие анальгетиков и триптанов, а некоторые антидепрессанты обладают самостоятельной антиноцицептивной или обезболивающей активностью.

На протяжении двух лет в Санкт-Петербурге проводилось сравнительное исследование антидепрессантов с различными механизмами действия при профилактическом лечении хронической мигрени. Оно показало наиболее высокую эффективность амитриптилина и нового препарата, селективного ингибитора обратного захвата норадреналина и серотонина — Иксел (милноципран). Можно предположить, что наличие двойного механизма действия, то есть взаимодействие с серотонинергической и норадренергической системой, является важным моментом для обеспечения антиноцицептивного противоболевого действия. Переносимость препаратов была различной. Практически каждый второй пациент, принимавший амитриптилин, выбыл из исследования, так как целевая доза амитриптилина была от 50 мг и выше. У милнаципрана переносимость была лучше. Важно, что исследование показало эффективность антидепрессантов как у пациентов с депрессией, так и у пациентов без депрессии, что ещё раз доказывает влияние антидепрессантов на патогенетический механизм мигрени, не связанный с депрессией.

Существуют факторы, ограничивающие межприступное лечение мигрени. Это побочные эффекты препаратов, резистентность, которая может развиться к назначаемым препаратам, и взаимодействие с препаратами, которые пациенты используют для купирования приступов.

Научно-практическая конференция «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний»

  • Яхно Н.Н. Патофизиология, диагностика и принципы терапии неврогенных болевых синдромов
  • Данилов А. Б. Лечение острых приступов мигрени
  • Амелин А.В. Профилактика пароксизмов мигрени
  • Филатова Е.Г. Диагностика и дифференциальный диагноз мигрени
  • Артёменко А.Р. Профилактическое лечение мигрени
  • Табеева Г.Р. Гетерогенность мигрени
  • Иваничев Г.А. Миофасциальная боль в клинической медицине
  • Никонов С.В. Диагностика и лечение больных со спондилогенными миофасциальными и радикулярными синдромами поясничного отдела позвоночника
  • Шипова Е.Г. Вертебральный болевой синдром при рассеянном склерозе

Опрос о бремени болезни среди пациентов

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Использованные источники: www.paininfo.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Лекарство при гастрите от мигрени

  Мигрень в шейной области

MedLit — Post.RU

Медицинская литература. [тел: +7 910 417 4222]

Адгезивные керамические реставрации передних зубов. Паскаль Манье, Бельсер Юр

6 900 руб.
Купить

Техника косметических инъекций. Контис Т., Лакомб В.

1 400 руб.
Купить

Мигрень. Патогенез, клиника, фармакотерапия. Амелин А.В.

Мигрень. Патогенез, клиника, фармакотерапия.
Амелин А.В, Игнатов Ю.Д, Скоромец А.А, Соколов А.Ю.

ISBN: 978-5-98322-764-4
2011 г. — 256 с. : ил.

В книге Амелина А.В. «Мигрень. Патогенез, клиника, фармакотерапия» рассмотрены исторические и современные нейрофизиологические, нейрохимические и клинические аспекты мигрени. Проанализированы основные проблемы диагностики мигрени и других острых и хронических головных болей. Обсуждены причины гипердиагностики симптоматических головных болей и необоснованного применения некоторых методов инструментальной диагностики. На основе международных исследований и собственного опыта проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых при лечении мигрени, сформулированы рекомендации по их рациональному выбору.
Книга предназначена для неврологов, терапевтов, клинических фармакологов, нейрофизиологов.

ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений
Введение

Глава 1. История развития представлений о мигрени и основные теории ее патогенеза

Глава 2. Анатомо-физиологическая характеристика структур, участвующих в патогенезе краниоваскулярной боли
2.1. Сегментарный уровень
2.1.1. Тригеминоваскулярная система
2.1.2. Тригеминоцервикальный комплекс
2.1.3. Тригеминомоторные рефлексы
2.1.4. Тригеминопарасимпатическая система
2.2. Надсегментарный уровень
2.2.1. Таламус
2.2.2. Гипоталамус
2.2.3. Эндогенная антиноцицептивная система
2.2.4. Кора головного мозга
2.3. Роль сенситизации в патогенезе мигрени и механизмы ее развития

Глава 3. Нейрохимические механизмы патогенеза краниоваскулярной боли
3.1. Серотонин
3.1.1. Рецепторы 5-НТ1 типа
3.1.2. Рецепторы 5-НТ2-типа
3.1.3. Рецепторы 5-НТ3 и 5-НТ7-типа
3.2. Пептид, связанный с геном кальцитонина
3.3. Глутамат
3.4. Дофамин
3.5. Ацетилхолин, вазоактивный интестинальный пептид и активирующий аденилатциклазу гипофизарный полипептид
3.6. Норадреналин
3.7. Нейропептид Y
3.8. Пурины
3.9. Монооксид азота
3.10. у-аминомасляная кислота

Глава 4. Классификация, распространенность и генетика мигрени
4.1. Международная клссификация головных болей (2004)
4.2. Распространенность мигрени
4.3. Социально-экономические аспекты мигрени
4.4. Генетика мигрени
4.5. Связь с другими болезнями
4.6. Мигрень как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

Глава 5. Клиническая характеристика и разновидности мигрени
5.1. Мигрень без ауры
5.2. Мигрень с аурой
5.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени (МКГБ-II: 1.3; МКБ-10: G43.82)
5.4. Осложнения мигрени
5.5. Менструальная мигрень
5.6. Факторы, провоцирующие приступы мигрени (триггеры мигрени)
5.7. Распространенные мифы о мигрени

Глава 6. Дифференциальный диагноз мигрени
6.1. Дифференциальная диагностика мигрени и симптоматических головных болей
6.2. Дифференциальная диагностика мигрени и других видов первичных головных болей

Глава 7. Лечение приступа мигрени
7.1. Характеристика отдельных классов препаратов
7.1.1. Противорвотные средства 7.1.2. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства
7.1.3. Комбинированные препараты
7.1.4. Агонисты 5-НТ 1B/1D — рецепторов (триптаны)
7.1.5. Сравнительная эффективность триптанов, нестероидных противовоспалительных средств и их комоинации
7.1.6. Антагонист рецепторов пептида, связанного с геном кальцитонина
7.2. Тактика лечения приступа мигрени

Глава 8. Профилактическое лечение частых приступов мигрени
8.1. Цель, показания, общие принципы
8.2. Выбор препаратов для межприступного лечения
8.3. Клиническая характеристика отдельных классов препаратов
8.3.1. Антиконвульсанты
8.3.2. b-адреноблокаторы
8.3.3. Антидепрессанты
8.3.4. Блокаторы кальциевых каналов
8.3.5. Агонисты a2-адренорецепторов
8.3.6. Антагонисты серотонина

Глава 9. Хроническая мигрень и другие хронические головные боли
9.1. Распространенность и диагностика хронических головных болей
9.1.1. Хроническая мигрень (МКГБ-II: 1.5.1; МКБ-10: G43.3)
9.1.2. Хроническая головная боль напряжения (МКГБ-II: 2.3; МКБ-10: G44.2)
9.1.3. Головная боль при избыточном применении лекарственных средств (абузусная головная боль)
9.1.4. Хроническая пароксизмальная гемикрания (МКГБ-II: 3.2.2; МКБ-10: G44.03)
9.1.5. Новая ежедневная (изначально) персистирующая головная боль (МКГБ-II: 4.8; МКБ-10: G44.2)
9.1.6. Хроническая посттравматическая головная боль (МКГБ-II: 5.2; МКБ-10: G44.3)
9.1.7. Цервикогенная головная боль (МКГБ-II: 11.2.1; МКБ-10: G44.841)
9.2. Проблемы диагностики первичных и симптоматических форм хронической ежедневной головной боли
9.3. Патофизиология хронических ежедневных головных болей
9.4. Стратегия лечения хронических ежедневных головных болей

Использованные источники: medlit-post.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Лекарство при гастрите от мигрени

  Мигрень в шейной области

  Чем можно помочь при мигрени

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ Профилактическое лечение мигрени

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

В последние годы отмечается возрастающий интерес к проблеме профилактического (межприступного) лечения мигрени. Это связано с увеличением числа больных, страдающих частыми и тяжелыми приступами головных болей и нуждающихся в профилактическом лечении мигрени. Главная цель профилактического лечения – уменьшение частоты и тяжести мигренозных атак. Эффективное межприступное лечение способствует сокращению количества потребляемых анальгетиков, предупреждает развитие лекарственной зависимости и лекарственной формы головной боли, повышает качество жизни больных.
Основанием для назначения профилактического лечения являются следующие показания:
– два приступа мигрени и более в месяц на протяжении последних 6 мес, с существенным ограничением дееспособности больного;
– низкая эффективность препаратов, применяемых для лечения приступа и/или наличие противопоказаний к их применению;
– применение лекарств, используемых для купирования приступа мигрени более 2 раз в неделю;
– специальные обстоятельства: гемиплегическая форма мигрени или мигрень с редкими приступами, но с устойчивыми очаговыми неврологическими симптомами и высоким риском развития инсульта.
Цели профилактического лечения в первую очередь должны достигаться путем модификации образа жизни (табл. 1) и только при необходимости добавлением медикаментов. Если изменение образа жизни не привело к уменьшению частоты и интенсивности приступов мигрени, то может быть применено медикаментозное лечение. Несмотря на значительный арсенал препаратов, используемых для профилактического лечения мигрени, высокоэффективная профилактика ее приступов представляет на сегодняшний день большие трудности. Это обусловлено недостаточной изученностью патогенеза мигрени, специфических механизмов действия лекарственных средств, а также индивидуальной чувствительностью больного к препаратам.
Медикаментозная профилактика приступов мигрени может осуществляться эпизодически или постоянно, на протяжении длительного периода времени. Примером эпизодического превентивного лечения является ситуация, когда провоцирующий приступ мигрени фактор хорошо известен больному (физическая нагрузка, определенная пища и т.д.), но возникает не регулярно. В таких случаях для предупреждения приступа головной боли препарат принимается непосредственно перед действием провоцирующего фактора. Другой пример периодической профилактики мигренозного приступа это применение за 3–4 дня перед предстоящими месячными нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при менструальной форме мигрени. При наличии большого числа провоцирующих факторов, частого возникновения приступов мигрени, невозможности предвидеть их появление профилактическое лечение проводится регулярно, на протяжении нескольких месяцев и даже лет.
Если согласно алгоритму (см. рисунок) принято решение начать профилактическую лекарственную терапию, первичный выбор препарата осуществляется с учетом сопутствующей патологии, сочетаемости с лекарствами, используемыми для купирования приступа, а также имеющихся данных о его клинической эффективности и спектре побочных эффектов.
В большинстве случаев первое лекарство, используемое для профилактического лечения, следует назначать в минимальной дозе, а затем медленно повышать ее, «титруя» дозировку до получения положительного терапевтического результата или появления побочных эффектов. Доза первого препарата повышается, если желаемого уменьшения частоты и интенсивности головной боли не удается добиться в течение 1 мес. Обычно у больных с мигренью для получения терапевтического эффекта требуются более низкие дозы лекарства, по сравнению с дозами, необходимыми для лечения других болезней. Например, трициклический антидепрессант амитриптилин при депрессии обычно используется в дозе от 100 до 200 мг/сут, в то время как при мигрени он бывает эффективен в дозе 10–20 мг/сут. Кроме того, у больных мигренью побочные эффекты нередко появляются при назначении даже сравнительно небольших доз лекарств. Так, доза амитриптилина 25–50 мг является стартовой для лечения депрессии, но может вызвать серьезные побочные эффекты у пациента с мигренью. Препараты вальпроевой кислоты обычно эффективны при мигрени в дозе 500–750 мг/сут, в то время как для лечения эпилепсии и мании применяются в значительно более высоких дозах. Антиконвульсант топирамат эффективен при мигрени в дозе 50–100 мг/сут, а при эпилепсии в дозе 200 мг/сут и выше.
Для получения максимального эффекта от профилактического лечения больные не должны злоупотреблять приемом анальгетиков или алколоидов спорыньи в больших дозах. Кроме того, оральные гормональные контрацептивы, гормональная заместительная терапия, вазодилататоры (нифедипин, нитраты) могут препятствовать действию профилактически назначаемых препаратов. Женщины, получающие превентивное лечение мигрени, должны позаботиться о надежной негормональной контрацепции, в случае возникновения беременности должны быть предупреждены о возможном негативном воздействии препаратов на плод.
Результат профилактического лечения принято считать положительным в случае уменьшения частоты приступов мигрени или количества дней головной боли на 50% и более, по сравнению с исходным периодом. Для достижения положительного результата без развития побочных эффектов может потребоваться несколько месяцев. Окончательное заключение об эффективности первого выбранного лекарства и необходимости его замены или сочетания с другим препаратом можно делать в случае отсутствия терапевтического эффекта в течение 3 мес лечения. Не следует отказываться от выбранного препарата, если его доза не была повышена до индивидуально максимальной и хорошо переносимой. При отсутствии положительной реакции на лечение или появлении побочных эффектов рекомендуется выбранный препарат заменить на средство другого класса. В случае недостаточной эффективности, но хорошей переносимости первично выбранного препарата к нему можно добавить второе лекарство из другого класса. Комбинации двух средств из разных классов, но в низких дозах, могут дать более выраженный лечебный эффект при меньшей вероятности возникновения побочных явлений.
Решение об увеличении или уменьшении дозы препарата должно приниматься на основе критической оценки соотношения эффективности проводимого лечения и степени риска развития побочных эффектов. Попытка уменьшить дозу и/или количество применяемых лекарств оправдана только после того, как положительный терапевтический результат поддерживается на желаемом уровне на протяжении 1 года. Внезапное прерывание лечения может привести к рецидиву мигрени, развитию синдрома отмены ( b -блокаторы, клонидин, антидепрессанты).

Принципы выбора препаратов для межприступного лечения
Практически все применяемые сегодня препараты для межприступного лечения мигрени были выявлены случайно, в результате их клинического применения, а не созданы специально для этого показания. Для превентивной терапии мигрени применяются b -адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, топирамат, вальпроевая кислота, антидепрессанты, антисеротониновые средства, клонидин, НПВП, препараты женских половых гормонов.
Как отмечено, при выборе лекарства следует учитывать эффективность препарата, сопутствующую патологию, спектр побочных действий препарата, предыдущий опыт применения лекарств (табл. 2).
В ряде случаев пациентам с трудно поддающейся лечению головной болью могут быть рекомендованы комбинации нескольких препаратов (табл. 3). Некоторые из них являются высокоэффективными и безопасными (например, b -блокаторы и циннаризин, b -блокаторы и антидепрессанты). В то же время с осторожностью надо относиться к совместному применению b -адреноблокаторов с верапамилом и дилтиаземом, так как сочетание с верапамилом повышает риск развития брадикардии и внутрисердечной блокады. Из-за высокого риска развития опасных побочных эффектов противопоказана комбинация ингибиторов МАО с ингибиторами обратного захвата серотонина.
Клинический опыт свидетельствует, что большинство российских врачей для профилактики мигренозных приступов применяют антагонисты кальция, b -блокаторы, топирамат или комбинацию b -блокаторов с антидепрессантами или антагонистов кальция (циннаризин) с антиконвульсантами. Комбинация вальпроевой кислоты с антидепрессантами является логичной у пациентов с сопутствующей депрессией или манией. Сочетание метисергида и некоторых блокаторов кальциевых каналов (флунаризин, циннаризин) может уменьшить вазоконстрикторные побочные эффекты первого.
Превентивное лечение может оказывать существенное влияние на выбор препаратов, используемых во время приступа. Некоторые сочетания взаимно полезны, а ряд комбинаций являются недопустимыми. Например, алколоиды спорыньи и агонисты 5НТ1B/1D-рецепторов могут усилить вазоспастические свойства метисергида и b -блокаторов, но в то же время имеются клинические свидетельства, что эффективность алколоидов спорыньи во время приступа значительно повышается на фоне предварительного применения метисергида. В связи с этим, с одной стороны, комбинация этих препаратов возможна и даже эффективна, а с другой – потребует от врача пристального контроля за ходом лечения.

Таблица 1. Рекомендации по изменению образа жизни для предупреждения приступов мигрени

Исключить или значительно ограничить потребление продуктов, содержащих тирамин (сыр, шоколад, какао, кофе, чай, маринады, цитрусовые, орехи, яйца, помидоры).
Поддерживать адекватный режим питания (исключить диеты, длительный перерыв в приеме пищи).
Ограничить потребление алкоголя, особенно красного вина.
Прекратить или значительно уменьшить курение.
Избегать физического переутомления, внезапного изменения образа жизни.
Увеличить аэробную физическую активность (ходьба 30–45 мин не менее 4 дней в неделю).
Нормализовать режим сна (вредны как недостаточный, так и избыточный сон).
Предупреждать ситуации, приводящие к избыточному эмоциональному напряжению.
Поддерживать потребление магния на уровне, необходимом для вашего здоровья (продукты питания, препараты, содержащие магний).
Женщинам не использовать гормональные контрацептивные средства.
Лечение сопутствующей артериальной гипертензии.
Ограничить время контакта с источниками яркого света (солнечный свет, монитор компьютера, телевизор), резкого запаха (краски, парфюмерия), интенсивного шума.

Алгоритм профилактического лечения мигрени.

Таблица 2. Выбор препарата для межприступного (профилактического) лечения мигрени

Использованные источники: old.consilium-medicum.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Лекарства от мигрени картинки

  Лекарство при гастрите от мигрени

  Спираль мирена мигрень

Клиническая фармакология средств для лечения мигрени. Амелин А. В. Игнатов Ю. Д. Тарасова С. В.

Лечение приступа мигрени подразумевает быстрое устранение головной боли, сопутствующих вегетативных симптомов и быстрое восстановление дееспособности больного, что позволяет сохранить высокое качество жизни пациента с мигренью. Современная фармакология предлагает для лечения мигрени препараты разных фармакологических групп с различными механизмами действия.

Новыие специализации врачей :

Новыие терминологии заболеваний :

Информация в справочнике предоставляется исключительно для ознакомительных целей и взята из открытых источников. В случае возникновения вопросов касательно характера болезней и грамотного способа диагностики и лечения мы рекомендуем Вам обращаться к врачу.

Перед приобретением и использованием препаратов НАСТОЯТЕЛЬНО рекомендуется консультация у врача и предварительное ознакомление с официальной аннотацией лекарства от производителя. Конечное решение о назначении препарата и определении размера дозы может принимать только специалист.

Наш сайт не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной информации.

Использованные источники: mini-doctor.com

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Лекарства от мигрени картинки

  Мигрень в шейной области

  Чем можно помочь при мигрени

Краткие рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени

О статье

Авторы: Осипова В.В. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); ГБУЗ «Научный психоневрологический центр им. З.П. Соловьева» ДЗ г. Москвы), Филатова Е.Г. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва), Артеменко А.Р. ( 1 НИО неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ), Лебедева Е.Р. ( ФГБОУ ВО «Уральский ГМУ» МЗ РФ, Екатеринбург; Центр лечения головной боли «Европа – Азия», Екатеринбург), Азимова Ю.Э. (Университетская клиника головной боли, Москва), Латышева Н.В. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ; Клиника головной боли и вегетативных расстройств акад. Александра Вейна, Москва), Сергеев А.В. (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)), Амелин А.В. (ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ), Корешкина М.И. (Центр лечения головной боли, клиника «Скандинавия» ООО «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург), Скоробогатых К.В. (Университетская клиника головной боли, Москва), Екушева Е.В. (ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России, Москва), Наприенко М.В. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ; Клиника головной боли и вегетативных расстройств акад. Александра Вейна, Москва), Исагулян Э.Д. (ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва), Рачин А.П. (ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, Москва), Данилов Ал.Б. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ; Клиника головной боли и вегетативных расстройств акад. Александра Вейна, Москва), Курушина О.В. ( ГБОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» МЗ РФ), Парфенов В.А. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ; Клиника головной боли и вегетативных расстройств акад. Александра Вейна, Москва), Табеева Г.Р. ( ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ), Гехт А.Б. (ГБУЗ «НПЦ им. З.П. Соловьева» ДЗМ; ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва), Яхно Н.Н. (НИО неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ)

Представленные рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени составлены на основании принципов доказательной медицины. Наряду с международной классификацией мигрени последнего пересмотра, методами диагностики и диагностическими критериями различных форм мигрени в рекомендациях приведены основные сведения об эпидемиологии, патофизиологических механизмах, дифференциальной диагностике. В работе приведен подробный алгоритм диагностики и ведения пациента с жалобой на головную боль. В случае типичной клинической картины мигрени, соответствующей диагностическим критериям и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ устанавливают диагноз одной из форм мигрени. При необходимости в диагноз включают актуальные коморбидные нарушения. В статье детально представлены лекарственные препараты и их дозировки как для купирования приступов мигрени, так и для профилактического лечения, имеющие на основании РКИ уровень доказательности А, В или С. Рассмотрены основные принципы назначения профилактической терапии и рекомендуемые сроки. Помимо фармакологического лечения в статье обсуждаются наиболее эффективные немедикаментозные подходы к ведению пациентов с мигренью. Приводятся наиболее важные провокаторы мигрени, правила приема препаратов, прогноз, на основании которых строится поведенческая терапия заболевания.

Ключевые слова: мигрень, диагностика, классификация, формы мигрени, хроническая мигрень, лекарственно-индуцированная головная боль, лечение приступа мигрени, профилактика мигрени, нелекарственные методы, нейростимуляция.

Для цитирования: Осипова В.В., Филатова Е.Г., Артеменко А.Р., Лебедева Е.Р., Азимова Ю.Э., Латышева Н.В., Сергеев А.В., Амелин А.В., Корешкина М.И., Скоробогатых К.В., Екушева Е.В., Наприенко М.В., Исагулян Э.Д., Рачин А.П., Данилов Ал.Б., Курушина О.В., Парфенов В.А., Табеева Г.Р., Гехт А.Б., Яхно Н.Н. Краткие рекомендации российских экспертов по диагностике и лечению мигрени // РМЖ. 2017. №9. С. 556-562

Key words: migraine, diagnostics, classification, clinical variants, chronic migraine, medication overuse headache, acute treatment, migraine prophylaxis, non-pharmacological treatment, neuromodulation.

For citation: Osipova V.V., Filatova E.G., Аrtemenko А.R. et al. Brief recommendations of russian experts on diagnosis and treatment of migraine // RMJ. 2017. № 9. P. 556–562.

Представлены рекомендации по диагностике и лечению мигрени

4274 0

Определение и эпидемиология

Этиология и патогенез

Классификация

Диагностические критерии хронической мигрени [6]

А. ГБ (мигренеподобная и/или по типу ГБН) ≥15 дней в месяц ≥3 мес., отвечающая критериям В и С..
В. В анамнезе ≥5 приступов М без ауры (1.1 по критериям B–D) и/или М с аурой (1.2 по критериям B–С).
С. ≥8 дней в месяц в течение ≥ 3 мес. соответствует 1 или более из следующих критериев:
– М без ауры (1.1 по критериям C и D) (табл. 1, правый столбец);
– М с аурой (1.2 по критериям B и С) (табл. 1, левый столбец);
– по мнению пациента, имелся приступ М, прерванный или облегчаемый триптаном или препаратом эрготамина.
D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ХМ и лекарственный абузус. При бесконтрольном и частом применении анальгетиков, препаратов эрготамина и триптанов у пациентов с М возможно формирование лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ, или абузусная ГБ [4, 8, 9]). ЛИГБ характеризуется возникновением ГБ в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 мес. при избыточным применении любых средств для купирования ГБ и обычно облегчается после отмены «виновного» обезболивающего препарата. Наибольшее клиническое значение в России имеет «ГБ при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» [4, 8].
Для диагностики ЛИГБ главным диагностическим параметром является «число дней в месяц с приемом обезболивающих» (≥15 дней в месяц для простых анальгетиков/ НПВС и ≥10 дней для триптанов, комбинированных анальгетиков, производных эрготамина и опиатов). Одним из характерных симптомов ЛИГБ является пробуждение пациента от ГБ в ночное время с потребностью принять очередную дозу анальгетика. При определении критериев ЛИГБ у пациента с ХМ следует установить двойной диагноз, например: «Хроническая М. Лекарственно-индуцированная ГБ, связанная с применением комбинированных анальгетиков и триптанов».
Возможная М. Приступ ГБ отвечает всем диагностическим критериям М без ауры или М с аурой (табл. 1), кроме одного. В подобной ситуации следует провести дополнительные обследования для исключения симптоматического характера М.
Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью (ранее – детские периодические синдромы, периодические синдромы детства). Раздел включает 3 группы синдромов: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения в виде синдрома циклических рвот и абдоминальной М; доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколлис.

Провоцирующие факторы

Факторы, провоцирующие приступ мигрени

Осложнения мигрени

Диагностика

Перечень настораживающих симптомов («сигналов опасности») у пациентов с ГБ:

• ГБ, впервые возникшая после 50 лет, или ГБ, изменившая свое течение;
• «громоподобная ГБ» (ГБ, нарастающая до 10 баллов по ВАШ (визуальной аналоговой шкале боли) за 1–2 с);
• строго односторонняя ГБ;
• прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;
• внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ;
• атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью >1 ч) ;
• изменения сознания (оглушенность, спутанность, амнезия) или психические нарушения (бред, галлюцинации и др.) ;
• очаговые неврологические знаки, симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность мышц шеи, артралгии, миалгии);
• признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле и физическом напряжении), утренние ГБ;
• отек диска зрительного нерва;
• ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе;
• дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
• неэффективность адекватного лечения.

Диагностический алгоритм пациентов с жалобой на ГБ приведен на рисунке 1. В типичных случаях при соответствии клинической картины диагностическим критериям М и при отсутствии подозрений на симптоматический характер ГБ следует установить диагноз одной из форм М, при необходимости включить в диагноз актуальные коморбидные нарушения и сразу, без дополнительных обследований, назначить пациенту лечение.

Использованные источники: www.rmj.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Пироксикам при мигрени

  Что такое g43 мигрень

Амелин лечение мигрени

Мигрень: клиника, диагностика, лечение

Дебют мигрени приходится на молодой возраст до 20 лет. Мигренью в 2 раза чаще страдают женщины, возрастной пик мигрени наблюдается в возрасте около 40 лет.

Провоцирующие факторы мигрени:

  • Пищевые продукты: шоколад, сыры, цитрусовые, кофе, колбасы, сосиски и др;
  • Алкоголь: красное вино, шампанское, пиво;
  • Факторы внешней среды: яркий солнечный свет, телевизор, компьютер, громкий шум, сильные запахи, изменение погодных условий, вестибулярные раздражители;
  • Психогенные факторы: стресс, длительный отдых, недосыпание, переутомление. Головная боль развивается обычно не на высоте эмоционального напряжения, а после разрешения стрессовой ситуации (ответственного выступления, подписания сложного договора, в начале отпуска (мигрень выходного дня));
  • Физическая активность, в том числе секс;
  • Недосыпание или избыточный сон;
  • Голодание или большие перерывы между приемами пищи;
  • Гормональные факторы: менструация, беременность;
  • Лекарственные препараты: оральные контрацептивы, нитроглицерин.

Диагностические критериимигрени:

  • Приступообразная головная боль длительностью от 4 до 72 часов;
  • Односторонняя локализация боли с чередованием сторон. Чаще всего возникает боль в висках, боль в области лба или глаза;
  • Пульсирующий характер боли;
  • Значительная интенсивность боли, резко снижающая повседневную активность, нарушающая семейную, профессиональную жизнь, учебу;
  • Усиление боли при обычной физической нагрузке или ходьбе;
  • Сопровождается тошнотой или рвотой, светобоязнью или непереносимостью звуков;
  • Характерно «болевое» поведение: пациент стремится лечь в постель, уединиться в затемненной комнате, стянуть голову платком или полотенцем, избегает яркого света, шума.

Классификация мигрени:

  1. Мигрень без ауры.
  2. Мигрень с аурой.
  3. Офтальмическая мигрень.
  4. Ретинальная мигрень.
  5. Детские периодические синдромы, которые могут предшествовать или сочетаться с мигренью (доброкачественные пароксизмальные головокружения у детей, альтернирующая гемиплегия у детей).
  6. Осложнения мигрени (мигренозный статус, мигренозный инсульт).

Мигрень без ауры (простая) наблюдается в 80% случаев. Приступы головной боли развиваются без предвестников.

При мигрени с аурой перед типичным приступом головной боли возникают очаговые неврологические симптомы. Головная боль возникает вслед за зрительными нарушениями (молнии, вспышки, зигзаги, икры в правых или левых полях зрения), изменениями речи, преходящим гемипарезом, парестезиями в лице, языке, руке.

Базиллярная мигрень начинается с двустороннего нарушения зрения до слепоты, головокружения, потери сознания.
У пожилых пациентов аура в виде повторяющихся молний в глазах может не сопровождаться головной болью («обезглавленная мигрень»). Длительность ауры от 4 до 60 минут.
Один и тот же пациент может испытывать приступы и с аурой и без ауры.

Офтальмоплегическая мигрень характеризуется развитием преходящих глазодвигательных нарушений (двоение в глазах, косоглазие, птоз век).
Ретинальная мигрень проявляется преходящей слепотой на один глаз.
Детские периодические синдромы – приступы кратковременного головокружения с тошнотой или рвотой, приступообразные боли в животе.

Мигренозный статус – серия тяжелых приступов, следующих друг за другом, сопровождающихся многократной рвотой в течение 3-5 дней.
Мигренозный инсульт – развитие стойких очаговых неврологических симптомов при тяжелых приступах мигрени.

Стадии развития мигренозного приступа:

  1. Продромальная. За несколько часов до приступа наблюдается повышенная раздражительность, замедленное мышление или снижение внимания.
  2. Мигренозная аура связана с сосудистым спазмом.
  3. Головная боль развивается на фоне дилатации и атонии сосудов.
  4. Окончание приступа чаще всего происходит при наступлении сна.

В неврологическом статусе после окончания ауры не отмечается каких-либо очаговых изменений.
В межприступный период пациенты чувствуют себя практически здоровыми. Для диагноза не нужны лабораторные или инструментальные методы обследования, достаточно жалоб больного. Необходимо выслушать пациента, задать правильные вопросы.

Лабораторные методы обследования не выявляют никаких изменений.
Во время приступа на РЭГ наблюдаются характерные для разных стадий развития сосудистые изменения (спазм или снижение тонуса артерий на стороне головной боли).
При осмотре глазного дна в период приступа определяется сужение артерий сетчатки, с последующим расширением вен глазного дна.

Дифференциальный диагноз мигрени проводят с вторичными головными болями (с аневризмой сосудов головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, транзиторной ишемической атакой, эпилепсией, опухолью). МРТ головного мозга проводят для исключения других заболеваний.

Дополнительное обследование показано при сигналах опасности:

  • Отсутствие смены «болевой стороны» в течение жизни пациента.
  • Выявление стойких неврологических симптомов, застойных дисков зрительных нервов, менингеальных симптомов, нарушения сознания.
  • Появление первых приступов мигрени после 50 лет.
  • Появление на фоне головной боли лихорадки, артериальной гипертензии.

Лечение мигрени складывается из купирования приступа и профилактики в межприступный период. Основные требования к лекарственным препаратам – эффективность, относительная безопасность и быстрота действия.

Для купирования приступа используют 3 группы препаратов:

  1. НПВП + противорвотные средства.
  2. Препараты спорыньи.
  3. Триптаны.

При легких и средних по интенсивности приступах начальная терапия включает простое обезболивание в сочетании с противорвотным средством или без него. Если в продроме появляется тяжесть в желудке, тошнота, то церукал лучше принять еще до развития приступа головной боли для профилактики рвоты и лучшего всасывания анальгетика.

Рекомендуются:

  • Ацетилсалициловая кислота (упсарин упса 1000 мг или аспизол в/м или в/в) или
  • Парацетамол (эффералган 1000 мг). Эффективность парацетамола при мигрени ниже, чем у ацетилсалициловой кислоты.
  • Ибупрофен (нурофен) 400-800 мг или
  • Вольтарен рапид 50 мг в саше или
  • Кеторолак обладает самой выраженной анальгезией.
  • Комбинированные средства (пенталгин, седальгин, солпадеин и др.)

Дозы должны быть в 2 раза больше, чем для купирования головной боли напряжения.
Необходимо помнить, что при употреблении более 15 таблеток в месяц в течение 2-3 месяцев развиваются абузусные головные боли.

Препараты спорыньи обладают мощным сосудосуживающим действием и тем самым купируют мигренозный приступ. Наиболее безопасен и эффективен дигидергот назальный аэрозоль. Эрготамин назначают не более 2 мг под язык или 4 мг в свечах. При передозировке или повышенной чувствительности возможны боль за грудиной, парестезии в конечностях, рвота, понос. Меньше побочных эффектов у комбинированных препаратов, содержащих эрготамин и кофеин — кофетамин, кофергот, вазобрал и др.

Триптаны подбираются индивидуально. Лучший препарат тот, который помогает.

Суматриптан (имигран) по 50–100 мг внутрь или 6 мг подкожно. В нашей стране суматриптан выпускается в виде таблеток под торговым названием амигренин, имигран, сумамигрен, в виде аэрозоля имигран и в виде свечей тримигрен.

Золмитриптан (зомиг) — 2,5 мг внутрь;

Наратриптан (нарамиг) — 2,5 мг внутрь;

Элетриптан (релпакс) — 40 мг и др.

Релпакс обладает максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями.

При развитии приступа мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата. Если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется принять еще одну таблетку препарата. Если через 2 часа после приема нет положительной динамики, то препарат в следующий приступ нужно заменить. Эффективный препарат нужно всегда носить с собой. Не следует применять препарат чаще 2 раз в неделю, чтобы избежать побочных эффектов и триптановой абузусной головной боли. Также не следует превышать максимальные суточные дозы. Основными противопоказаниями для назначения триптанов являются сердечнососудистые заболевания: ИБС, перенесенный инфаркт миокарда или инсульт, артериальная гипертензия, заболевания периферических сосудов.

При тяжелом приступе мигрени рекомендуется комбинировать НПВП и триптан.
Правильный выбор препарата для эффективного лечения приступа является непростой задачей, решение которой зависит от тяжести мигренозного приступа, сопутствующих заболеваний, прошлого опыта применения препаратов.

Если пациент не может отличить приступ мигрени от головной боли напряжения, то ему следует принять НПВП. При выраженной тошноте и рвоте следует избегать приема лекарств внутрь. Предпочтительны интраназальный, ректальный, внутривенный или внутримышечный пути введения.

Мигренозный статус является показанием для экстренной госпитализации в неврологический стационар и требует проведения интенсивной терапии.

Профилактика приступов мигрени.
Основная задача профилактического лечения – снижение частоты приступов, уменьшение их интенсивности и улучшение качества жизни. Полностью избавиться от мигрени невозможно из-за наследственной причины заболевания.

Для профилактики используются различные немедикаментозные методы, а также лекарственные препараты. Успех лечения во многом зависит от умения пациента распознавать триггеры и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень. Рекомендуется ведение дневника головной боли, который поможет выявить триггерные факторы, оценить эффективность проводимой терапии. В дневнике необходимо регистрировать частоту, интенсивность, длительность головной боли, используемые лекарственные средства, день менструального цикла, а также желательно провоцирующие факторы и сопутствующие симптомы.

Показана гимнастика для шейного отдела позвоночника, постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, иглорефлексотерапия, внутритканевая электростимуляция, гирудотерапия.

Лекарственная профилактика проводится при частоте мигренозных атак от 2 и более в месяц, при менструальной мигрени. Профилактическое лечение связано с побочными эффектами вследствие длительного приема лекарственных средств и требует терпения от врача и пациента. Однако отсутствие профилактического лечения может стать причиной злоупотребления анальгетиками и развития абузусной головной боли. Медикаменты подбираются индивидуально с учетом сопутствующих заболеваний, эмоционального статуса. При этом необходимо курсовое лечение длительностью не менее 2-3 месяцев.

Наиболее широко используются следующие группы препаратов:

  1. β-адреноблокаторы (анаприлин 40-80 мг в сутки) показаны при повышенном артериальном давлении, сердцебиениях.
  2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил 160 мг в сутки) рекомендуются при сочетании мигрени с гипертонической болезнью.
  3. Антидепрессанты (амитриптиллин 50 мг в сутки) назначаются при сопутствующей депрессии, при панических атаках. Наиболее благоприятное соотношение эффективность/безопасность отмечается у антидепрессантов нового поколения — венлафаксина (велафакс), дулоксетина (симбалта), милнаципрана (иксел).
  4. Противосудорожные средства (топирамат) показаны при сочетании мигрени с эпилепсией. Дозы топирамата значительно ниже противоэпилептических (100–200 мг в сутки, в один или два приема). Рекомендуется начинать терапию с низких доз с 25 мг с постепенным их повышением. Курс профилактического лечения может длиться от 2 до 6 месяцев.

О положительном результате профилактического лечения принято говорить в случае уменьшения частоты мигренозных приступов и количества дней головной боли на 50% и более по сравнению с исходным периодом у 50% пациентов.

Использованные источники: zhivi-bez-boli.ru