Клинические исследования мигрень

Мигрень

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения. Зачастую приступ мигрени возникает после некоторой ауры и заканчивается чувством общей слабости и разбитости. В ходе диагностики мигрени необходимо исключить органическую патологию головного мозга и разобраться с возможными причинами появления мигрени. Лечение состоит из средств для купирования возникшего приступа и профилактики появления нового эпизода мигрени.

Мигрень

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, приступообразными головными болями (чаще односторонними) с сочетанием неврологических, вегетативных и желудочно-кишечных проявлений. Впервые проявляется обычно в возрасте от 12 до 22 лет. По частоте занимает второе место после головной боли напряжения.

Этиология и патогенез мигрени

Ранее мигрень рассматривали как сосудистую патологию, так как во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твердой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют тригеминоваскулярные волокна. Однако болевые ощущения во время приступа мигрени вторичны, они возникают в результате выделения из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из которых — нейрокинин А и пептид. Таким образом, приступ мигрени возникает по причине активации тригеминоваскулярной системы. Такая активация происходит у пациентов с гиперсенситизацией тригеминоваскулярных волокон и повышенной возбудимостью коры головного мозга. «Провокаторами» приступа мигрени чаще всего выступают эмоциональный стресс (приступ мигрени возникает сразу по прошествии стрессовой ситуации), менструации, физическое напряжение, голод, а также некоторые продукты, содержащие фенилэтиламин и тирамин (цитрусовые, шоколад, шампанское, красное вино).

Клиническая картина мигрени

Для мигрени характерны давящие, пульсирующие головные боли, захватывающие половину головы с локализацией в области лба/виска/глаза. В некоторых случаях мигренозная боль возникает в затылочной области с последующим переходом в одну половину головы. От раза к разу локализация головной боли может меняться с одной половины головы на другую. Более того, постоянные (или периодические) односторонние головные боли не характерны для мигрени, а считаются абсолютным показанием к обследованию в целях исключения органического поражения головного мозга!

В некоторых случаях наблюдается продром (предвестники приступа мигрени), проявляющийся слабостью, снижением концентрации внимания, и постдром (состояние сразу после приступа мигрени) в виде общей слабости, бледности и зевоты. Приступ мигрени сопровождается, как правило, тошнотой, фото- и фонофобией, ухудшением аппетита. Головная боль усиливается при подъеме по лестнице и ходьбе. В детском возрасте приступ мигрени сопровождается сонливостью, а после сна боль, как правило, проходит. Мигрень тесно связана с женскими половыми органами, поэтому в 35% случаев приступ мигрени провоцируется менструацией, а т. н. менструальная мигрень (приступ мигрени возникает в течение двух суток, прошедших от начала менструации) — в 8-10%. Прием гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии усугубляет течение мигрени в 70-80% случаев заболевания.

Различают несколько клинических разновидностей мигрени:

  • вегетативная или паническая мигрень — приступ сопровождается вегетативными симптомами (озноб, усиленное сердцебиение, слезотечение, чувство удушья, отек лица);
  • мигрень с аурой — перед приступом появляются транзиторные, зрительные, речевые, чувствительные, двигательные нарушения; ее разновидность — базилярная мигрень;
  • ассоциативная мигрень — пароксизм головной боли сопровождается преходящим неврологическим дефицитом; ее разновидностями являются афатическая, мозжечковая, гемиплегическая и офтальмоплегическая мигрень.
  • мигрень сна — приступ возникает во время сна или утром, во время пробуждения;
  • катемениальная (менструальная) мигрень — разновидность мигрени, связанная с менструальным циклом. Доказано, что приступ такой мигрени обусловлен снижением уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла;
  • хроническая мигрень — приступы возникают чаще 15 дней/месяц в течение трех месяцев и дольше. Количество приступов увеличивается с каждым годом вплоть до появления ежедневных головных болей. Интенсивность головной боли при хронической мигрени с каждым приступом возрастает.

Диагностика мигрени

Как и при других первичных цефалгиях, основой диагностики мигрени являются жалобы пациента и данные анамнеза. В большинстве случаев необходимость в проведении дополнительных методов исследования (ЭЭГ, реоэнцефалографии, МРТ головного мозга) не возникает. Проявление неврологических симптомов отмечено лишь у 2-3% пациентов. Вместе с тем в большинстве случаев отмечается напряжение и болезненность одной или нескольких перикраниальных мышц, что становится постоянным источником дискомфорта и даже боли в шее и затылочной области.

Мигрень необходимо дифференцировать от эпизодической боли напряжения, для которой, в отличие от мигрени, типичны двусторонние, независящие от физической нагрузки, менее интенсивные головные боли давящего (сжимающего) характера.

Лечение мигрени

Терапия мигрени можно разделить на два этапа: купирование развившегося приступа и дальнейшее профилактическое лечение с целью предотвратить новые приступы мигрени.

Купирование приступа. Назначение неврологом тех или иных препаратов для купирования мигренозного приступа зависит от его интенсивности. Приступы слабой или умеренной интенсивности длительностью менее двух суток купируют с помощью простых или комбинированных анальгетиков: ибупрофен (0,2—0,4 г), парацетамол (0,5 г), ацетилсалициловая кислота (0,5—1 г); а также кодеинсодержащих препаратов (сочетание кодеина, парацетамола, метамизола натрия и фенобарбитала). При тяжелом течении мигрени (высокая интенсивность головной боли, продолжительность приступов более двух суток) применяют препараты специфической терапии — триптаны (агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ); например, золмитриптан, суматриптан, элетриптан, а также иные формы триптанов (свечи, раствор для подкожных инъекций, назальный спрей).

Прогноз мигрени в целом благоприятный за исключением тех редких случаев, когда возможно развитие опасных осложнений (мигренозный статус, мигренозный инсульт).

Профилактика мигрени

Для предупреждения хронизации заболевания и улучшения качества жизни проводится профилактическое лечение мигрени, целью которого являются: сокращение длительности, частоты и тяжести приступов; уменьшение влияния мигрени на повседневную жизнь пациента.

Составляющие профилактического лечения мигрени подбирают индивидуально для каждого пациента, учитывая патогенетические механизмы заболевания, провоцирующие факторы и эмоционально-личностные нарушения. Наибольшее распространение получили бета-адреноблокаторы (метопролол, пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин, циталопрам), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), а также НПВС (напроксен, ацетилсалициловая кислота). В современной медицине для профилактики мигрени все чаще применяют немедикаментозные методы (прогрессивная мышечная релаксация, психотерапия, акупунктура).

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Лекарство при гастрите от мигрени

  Спираль мирена мигрень

Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени

О статье

Авторы: Шагбазян А.Э. (ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ), Евдокимова Е.М. ( ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ), Табеева Г.Р. ( ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ)

Мигрень – одна из наиболее частых форм первичной головной боли. Мигрень проявляется эпизодическими интенсивными болевыми приступами и сопровождается различными неврологическими, соматическими, эмоционально-аффективными и вегетативными симптомами. Диагностика мигрени основывается на детальном клиническом опросе и осмотре пациента. Большинство приступов мигрени возникают внезапно, как правило, после воздействия триггеров: эндогенных и экзогенных факторов, среди которых есть эмоциональные, психофизиологические, гормональные и соматические, диетические и т. д. Ввиду клинического разнообразия форм мигрени и индивидуальной эффективности тех или иных методов лечения выбор оптимального средства для купирования приступа мигрени должен основываться на стратифицированном подходе, с учетом тяжести мигренозных приступов и степени нарушения адаптации пациентов. Пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо использование специфических препаратов, к которым относятся триптаны. Триптаны сужают избыточно расширенные краниальные сосуды, ингибируют выделение противовоспалительных и вазоактивных пептидов, а также ингибируют трансмиссию боли на уровне ствола мозга. Анализ особенностей их клинической эффективности и безопасности лежит в основе базовых рекомендаций для пациентов.

Ключевые слова: мигрень, купирование приступа мигрени, триптаны, золмитриптан, суматриптан.

Для цитирования: Шагбазян А.Э., Евдокимова Е.М., Табеева Г.Р. Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени // РМЖ. 2017. №9. С. 660-663

Clinical analysis of triptanes for the relief of migrain attacks Shagbazyan A.E., Evdokimova E.M., Tabeeva G.R. First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov Migraine is one of the most frequent forms of primary headache. Migraine manifestes by episodic attacks of intense headache and accompanied by various neurological, somatic, emotional-affective and vegetative manifestations. Diagnosis of migraine is based on a detailed clinical survey and examination of the patient. Most migraine attacks occur suddenly, usually after exposure to triggers: endogenous and exogenous factors, among which there are emotional, psychophysiological, hormonal and somatic, dietary factors, etc. Taking into account the clinical diversity of migraine forms and the individual effectiveness of various treatments, the choice of the optimal means for a quick relief of the migraine attack should be found on a stratified approach based on the ranking of migrainous attacks in severity and the degree of disruption in patient adaptation. Patients with severe and moderate attacks need to use specific drugs, which include triptanes. Triptanes narrow the excessively dilated cranial vessels, inhibit the release of anti-inflammatory and vasoactive peptides, and inhibit the transmission of pain at the level of the brainstem. An analysis of the characteristics of their clinical efficacy and safety is at the heart of the basic recommendations for patients.

Key words: migraine, quick relief of the migraine attack, triptanes, zolmitriptan, sumatriptan.

For citation: Shagbazyan A.E., Evdokimova E.M., Tabeeva G.R. Clinical analysis of triptanes for the relief of migrain attacks // RMJ. 2017. № 9. P. 660–663.

Клинический анализ триптанов для купирования приступов мигрени

Основные стратегии купирования приступа мигрени

Фармакологические средства, применяемые для купирования приступа мигрени:

• Препараты с неспецифическим механизмом действия:
– анальгетики (парацетамол, кодеин);
– нестероидные противовоспалительные средства;
– комбинированные препараты.
• Специфические антимигренозные средства:
– селективные агонисты 5-HT1В/1D-рецепторов (триптаны);
– неселективные агонисты 5-HT1-рецепторов (эрготамин, дигидроэрготамин).

При выборе конкретного препарата для купирования приступа следует учитывать индивидуальные характеристики пациента, такие как интенсивность головной боли, скорость ее нарастания, наличие ассоциированных симптомов, степень дезадаптации, предшествующий опыт и предпочтения пациента. С этой точки зрения используется стратифицированный подход, который предполагает учет наиболее важной характеристики приступа мигрени – уровня дезадаптации пациента. Этот подход основывается на ранжировании мигренозных приступов по тяжести и степени нарушения адаптации пациентов [6]. Пациентам с легкими приступами и хорошим уровнем адаптации назначаются простые анальгетики и НПВС, возможно, в комбинации с лекарствами, которые улучшают их абсорбцию. Пациентам с тяжелыми и умеренными приступами необходимо назначение триптанов.
Также важным принципом купирования приступа мигрени является раннее назначение антимигренозного препарата, обеспечивающее более полный обезболивающий эффект и меньшую вероятность рецидива. Кроме того, по мере прогрессирования приступа у большинства пациентов развивается гастропарез с нарушением пассажа пер-оральных медикаментозных препаратов в кишечник и их плохой абсорбцией. Раннее применение антимигренозных средств важно и с этой точки зрения [7].
Триптаны создавались специально для лечения приступа мигрени. Они обладают высоким аффинитетом к 5-HT1D и 5-HT1В-рецепторам, и у них отсутствует активность по отношению к адренергическим, дофаминергическим, мускариновым, гистаминовым и серотониновым рецепторам других подтипов.
В настоящее время известны 7 представителей класса триптанов, в России зарегистрированы 5 из них (табл. 1) [8].

Патофизиологические механизмы действия триптанов при мигрени:
– сужение избыточно расширенных краниальных сосудов;
– ингибирование выделения противовоспалительных и вазоактивных пептидов;
– ингибирование трансмиссии боли на уровне ствола мозга.
Несмотря на то, что все препараты относятся к одному классу, они имеют различные фармакокинетические параметры. Эти различия имеют большое клиническое значение как факторы, определяющие эффективность триптана.
В 1990 г. в клиническую практику был внедрен суматриптан. Он был первым представителем класса триптанов. В клинических исследованиях и до настоящего времени суматриптан рассматривается как «золотой стандарт» специфического лечения приступов мигрени. В последующем в практику вошли препараты с более высокой биодоступностью, достаточно длинным периодом полувыведения, что позволяет избегать частого приема препарата и рецидива головной боли.

Сравнительный анализ триптанов для купирования приступа мигрени

Литература

Похожие статьи в журнале РМЖ

Статьи на эту же тему

Статья посвящена новому отечественному препарату для лечения мигрени

Освещены современные возможности анальгетической терапии при неспецифической боли в нижней.

Использованные источники: www.rmj.ru

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Спираль мирена мигрень

  Мигрень в шейной области

Профилактическое лечение мигрени — преимущества, принципы начала и отмены

Эффективное лечение мигрени должно включать:

  1. Постановку точного диагноза, исключение других возможных причин головных болей, проведение соответствующих диагностических исследований и оценку влияния головной боли на состояния пациента и качество его жизни.
  2. Знакомство пациента с возможными вариантами лечения, вероятными побочными эффектами, ожидаемым положительным эффектом от лечения и его продолжительности.
  3. Разработку плана лечения, учитывающего имеющуюся симптоматику и все сопутствующие условия, в том числе, коморбидную патологию (мигренозный инсульт, стенокардию, эпилепсию, депрессию, мании, тревожность, панические расстройства и др.).

Фармакологическое лечение мигрени может быть абортивным (лечение развернувшегося приступа мигрени) или превентивным (профилактика приступов в период ремиссии). Пациенты с частыми и тяжело протекающими приступами мигрени требуют обоих подходов.

Профилактическое лечение применяется для уменьшения частоты приступов, их продолжительности и тяжести. Другие положительные эффекты превентивного лечения:

  • Улучшение эффективности абортивного лечения (ускорение отклика на лечение).
  • Улучшение качества жизни пациентов и снижения вероятности развития инвалидности.
  • Уменьшение материальных затрат на лечение мигрени.

Преимущества профилактического лечения мигрени

В ходе клинических исследований было обнаружено, что добавление профилактической лекарственной терапии мигрени к проводящемуся абортивному лечению заметно снижает потребность в медицинских ресурсах.

В течение шести месяцев, следующих после начала превентивного лечения, количество диагностических и других амбулаторных посещений снизилось на 51,1%, посещаемость отделения неотложной помощи с диагнозом мигрень снизилось на 81,8%, количество проведенных компьютерных томографий уменьшилось на 75%, магнитно-резонансных томографий – на 88,2%, затраты на лекарства от мигрени снизились на 14,1% (уменьшилось потребление триптанов). Заметно улучшилось качество жизни наблюдаемых пациентов.

Стоимость использования в лечении препаратов триптанового ряда также является важным фактором, который был проанализирован после добавления курса профилактического лечения. Зильберштейн и его коллеги провели оценку использования медицинских ресурсов, общую стоимость ухода за пациентами, получавшими топирамат для профилактики приступов мигрени. Всего в исследовании приняло участие 2645 пациентов.

Оказалось, что применение топирамата значительно снижало затраты на лечение триптанами. Кроме того, в первый контрольный период произошло снижение обращаемости с мигренью в отделения неотложной помощи на 46%, проведение диагностических процедур (КТ, МРТ) по поводу мигрени уменьшилось на 39%, количество госпитализаций снизилось на 33%, количество поликлинических посещений осталось неизменным. Во второй контрольный период произошло 46% снижение обращаемости за неотложной помощью, количество проведенных диагностических процедур уменьшилось на 72%, госпитализации снизились на 61%, посещения врачебных офисов уменьшилось на 35%.

В нескольких других исследованиях изучалось влияние профилактического лечения мигрени на качество жизни пациентов. Результаты показали статистически значимые изменения по всему спектру анализируемых показателей за минимальный период в 6 месяцев.

Принципы профилактического лечения мигрени

Профилактическое лечение может быть упреждающим, краткосрочным или поддерживающим.

Упреждающее профилактическое лечение применяется в том случае, если известен триггер, провоцирующий головную боль, например, физическая нагрузка или сексуальная активность. Пациенту назначается прием препаратов до провоцирующего головную боль воздействия или деятельности. Примером упреждающего лечения является однократный прием индометацина для предотвращения развития приступа мигрени.

Краткосрочное профилактическое лечение используется тогда, когда пациент подвергается ограниченному по времени воздействию провоцирующего фактора, например, во время восхождения на высоту или в период менструации. В этих случаях препараты назначаются ежедневно непосредственно перед и во время провоцирующего воздействия. Пример: прием нестероидных противовоспалительных препаратов или триптанов за 3-5 дней до начала менструации, может предупредить приступы мигрени, связанные менструальным циклом.

Поддерживающее профилактическое лечение применяется в отношении пациентов, нуждающихся в постоянном применении медикаментозных средств.

В США, Канаде и Евросоюзе установлены критерии назначения профилактического лечения мигрени:

  • Повторяющиеся приступы мигрени, значительно ухудшающие качество жизни пациента, не смотря на проведение абортивного лечения, управление триггерами и применение стратегии коррекции образа жизни.
  • Частые приступы головных болей и высокий риск развития мигренозного статуса (четыре или более приступа в течение месяца или сохранение головных болей на протяжении восьми и более дней в месяце).
  • Наличие противопоказаний для применения средств абортивного лечения или появление неприятных побочных эффектов во время их приема.
  • Предпочтение пациента, то есть его желание максимально снизить риск развития мигренозных приступов.
  • Наличие у пациента некоторых видов мигрени: гемиплегической мигрени; базилярной мигрени; мигрени с частыми, продолжительными и неприятными аурами. Высокий риск развития мигренозного инсульта или инфаркта.

Выбор препарата для профилактического лечения мигрени считается правильным, если используемое лекарственное средство уменьшает частоту мигренозных приступов или их продолжительность, по крайней мере, на 50% в течение 3 месяцев.

По данным исследований The American Migraine Prevalence and Prevention (AMPP), в отношении 38,8% пациентов с мигренью требуется профилактический подход. Из них, для 13,1% пациентов требуется рассмотреть необходимость и возможность назначения профилактического лечения, а 25,7% пациентов доказано нуждаются в превентивном лечении мигрени.

К сожалению, только 13% всех пациентов с мигренью в настоящее время проходят курс профилактической терапии.

Для профилактического лечения мигрени могут использоваться следующие группы лекарственных средств: противоэпилептические препараты, антидепрессанты, бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, антагонисты серотонина, препараты на основе ботулинического нейротоксина, нестероидные противовоспалительные препараты.

Выбор препарата осуществляется на основе его эффективности, возможных нежелательных побочных эффектов, предпочтений пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Препаратами выбора с доказанной эффективностью являются бета-блокаторы, дивалпроекс натрия, топирамат. Препараты выбираются с учетом возможного индивидуального риска для пациента и ожидаемого терапевтического эффекта. Кандидатом будет средство, имеющее наилучшее соотношение по этим критериям. Примеры:

  • Для лечения пациентов с ожирением следует избегать препаратов, способствующих набору лишнего веса, например трициклических антидепрессантов, поэтому отдается предпочтение топирамату.
  • Трициклические антидепрессанты, обладающие успокаивающим эффектом, будут полезны для профилактического лечения мигрени у пациентов, страдающих бессонницей.
  • У пожилых пациентов с патологией сердца и больных с пониженным артериальным давлением не могут применяться трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы, зато может использоваться дивалпроекс натрия или топирамат.

в начало ↑

Клиническое наблюдение № 1

24-летний студент университета обратился за помощью с жалобами на хроническую ежедневную головную боль. Диагноз мигрени был поставлен в школе, в то время, когда он был в составе футбольной команды. Частота приступов мигрени увеличилась с началом учебы в колледже. Увеличение частоты приступов сам пациент связывал с нехваткой сна и стрессом.

Чаще всего приступы головных болей характеризовались как умеренные или тяжелые. Облегчение цефалгии наступало лишь через 5 часов после приема 100 мг суматриптана, и очень часто боль возвращалась на следующий день. В среднем суматриптан принимался 12 дней в течение месяца.

История болезни пациента не носит семейный характер. Неврологическое обследование не выявило каких-либо серьезных патологических изменений.

С целью профилактического лечения был назначен топирамат 15 мг перед сном с постепенным увеличением дозы до 50 мг 2 раза в день в течение 6-ти недель. В результате отмечено сокращение общей продолжительности эпизодов головной боли до 18 дней в месяц. Уменьшилась тяжесть течения приступов мигрени. Сократился временной промежуток между приемом суматриптана и облегчением головной боли, который стал меньше 60 минут. Для купирования легких приступов головной боли стало достаточно приема 600 мг ибупрофена.

После 3 месяцев превентивной терапии пациент испытывал только одну мигренозную атаку в неделю, а необходимость в приеме суматриптана сократилась до 2 раз в месяц.

Общие принципы начала превентивной терапии мигрени

Использование данных принципов увеличивает шансы успешного профилактического лечения:

  • Прием выбранного препарата начинается с малой дозы с постепенным ее увеличением до тех пор, пока не наступает желаемый терапевтический эффект, либо появляются выраженные нежелательные побочные эффекты.
  • Следует избегать неоправданного превышения рекомендуемой дозировки лекарств и приема препаратов, противопоказанных в связи с наличием сопутствующих заболеваний.
  • Курс лечения должен быть адекватным. Прежде чем ответ на проводимую медикаментозную терапию станет очевидным может пройти от 2 до 6 месяцев, поэтому необходимо набраться терпения и продолжать лечение (Клиническое наблюдение № 2 демонстрирует преимущества адекватного курса профилактического лечения при адекватной дозировке).
  • Необходимо ставить реалистичные цели. Успех профилактического лечения определяется как 50% уменьшение частоты приступов или продолжительности головной боли в днях. Кроме того, успешным можно считать такой курс профилактического лечения, при котором наблюдается улучшение ответа на прием лекарств, купирующих приступ мигрени (триптаны).
  • При лечении женщин детородного возраста в период планирования и вынашивания беременности необходимо оценить все возможные риски, связанные с приемом лекарств, и при необходимости прекратить прием профилактических препаратов.
  • К планированию и проведению профилактического лечения мигрени следует обязательно привлекать самих пациентов. Обсуждать с ними выбор конкретных препаратов, рассказывать, как и когда использовать их, предупреждать о возможных побочных эффектах. Ожидания пациентов от проводимого лечения должны быть реалистичными, им следует приготовиться к возможным неприятным побочным эффектам после начала приема нового препараты, и, вероятно, терпеть присутствие этих эффектов до появления желаемого результата лечения.
  • При выборе препарата следует учитывать наличие сопутствующей патологии:

Использованные источники: cefalgii.net

ВАС МОЖЕТ ЗАИНТЕРЕСОВАТЬ :

  Какие препараты пить при мигрени

  Лекарства от мигрени картинки

  Спираль мирена мигрень

Фармакотерапия менструальной мигрени

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: мигрень, менструация, эстроген, серотонин, Имигран, Сумамигрен, Амигренин

В детстве мигрень встречается с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек, но после 15-летнего возраста она значительно преобладает у женщин. Первые приступы мигрени появляются с первыми менархе у 33-40% женщин. В дальнейшем приступы мигрени могут появляться за несколько дней до менструации, во время нее, в редких случаях в период овуляции. Все вышеперечисленное, плюс отсутствие ясных диагностических критериев способствует гипердиагностике менструальной мигрени. Международное общество по изучению головных болей рекомендует называть мигрень истинно менструальной, если приступ возникает исключительно за 2 дня до месячных или в течение 5 дней от их начала (таблица 1). Если приступы мигрени возникают во время месячных, но встречаются и в другие дни цикла, такую форму болезни называют мигренью, связанной с менструацией (таблица 1).

Последняя классификация головных болей объединяет эти две формы мигрени термином менструальная мигрень (4). Менструальная мигрень отличается от обычного приступа более высокой интенсивностью, большей продолжительностью и более тяжелыми нарушениями функциональной активности женщины. Кроме того, приступ менструальной мигрени гораздо труднее купировать даже современными средствами лечения (5, 7).

По-прежнему нет единой точки зрения в понимании механизмов возникновения менструальной мигрени. Большинство исследователей считают менструацию лишь триггером, запускающим нейрогенные и сосудистые механизмы мигрени. Доказано, что эстрогены участвуют в механизмах синтеза монооксида азота и серотонина, играющих важную роль в формировании сосудистых и нейрональных процессов, развивающихся во время приступа мигрени (1, 2, 10, 13).

Клинические исследования показали, что повышение уровня эстрогенов с помощью инъекций эстрадиола предупреждает появление приступов менструальной мигрени, а снижение уровня эстрогенов после отмены препарата приводит к их возобновлению (3, 8). Другими данными, подтверждающими теорию дефицита эстрогенов, являются факты появления менструальной мигрени в безпилюльную неделю у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, и благотворное влияние беременности (высокий уровень эстрогенов) на течение мигрени с последующим возобновлением приступов после родов (снижение уровня эстрогенов). Однако в ряде работ было показано, что приступы менструальной мигрени также уменьшаются или исчезают после применения препаратов, снижающих уровень эстрогенов, или во время менопаузы (6). Признавая важную роль цикловых колебаний уровня эстрогена в формировании менструальной мигрени, не следует считать этот механизм основным, поскольку уровень гормонов меняется у всех женщин, а мигрень возникает лишь у некоторых. Вероятно, гормональный дисбаланс лишь облегчает развитие приступа мигрени, повышая реализацию имеющейся генетически детерминированной предрасположенности, а менструация является только триггером для очередной атаки.

Современный алгоритм терапии мигрени у женщин предполагает купирование каждого приступа головной боли и профилактику очень частых атак у некоторых пациенток. Во время приступа используют анальгетики, НПВП и триптаны (рисунок 1). В настоящее время триптаны считают одними из наиболее эффективных средств для купирования приступа мигрени. Этот класс препаратов появился в конце прошлого столетия, и сейчас для клинического применения зарегистрировано семь триптанов: алмотриптан, суматриптан, ризатриптан, элетриптан, золмитриптан, наратриптан, фроватриптан. В России для купирования приступа мигрени применяют суматриптан (Имигран, Сумамигрен, Амигренин), элетриптан (Релпакс) и золмитриптан (Зомиг).

Все триптаны являются селективными агонистами серотониновых рецепторов 5HT 1B/1D типа, расположенных в сосудистой стенке и нервной системе. Стимуляция этих рецепторов блокирует основные звенья патогенеза мигрени, что приводит к купированию головной боли, тошноты, рвоты, светобоязни и звукобоязни. Принято считать, что приступ мигрени возникает из-за активации тригеминоваскулярной системы и, как следствие, развивающейся вазодилатации и нейрогенного периваскулярного воспаления. Головная боль после применения триптанов купируется в результате сужения чрезмерно расширенных артерий мозговой оболочки, подавления выделения вазоактивных и воспалительных пептидов, блокирования проведения боли на уровне ствола мозга.

Высокая эффективность триптанов при мигрени доказана в многочисленных исследованиях, однако они не выявили очевидных преимуществ ни одного из них. Незначительное число работ посвящено исследованию эффективности триптанов при менструальной мигрени (7, 9, 12). Но тем не менее в ряде недавно выполненных клинических исследований показана высокая эффективность золмитриптана при менструальной мигрени (9, 12). В одном из них приняли участие 334 женщины, которые за три месяца с помощью таблеток золмитриптана (2,5 мг) купировали 614 приступов менструальной мигрени (таблица 2).

Через 1 час после приема золмитриптана положительный результат лечения (купирование боли или уменьшение ее интенсивности до незначительной) отметили 41% женщин, а через 2 часа этот показатель вырос до 66% (рисунок 2). Рецидив приступа мигрени после его удачного купирования отметили лишь 29% пациенток (рисунок 3). Хорошая переносимость и безопасность золмитриптана отмечена большинством женщин. Частота и характер побочных эффектов, возникших на фоне лечения, были незначительны по сравнению с плацебо (таблица 3).

Результаты этого исследования в очередной раз показали высокую эффективность и безопасность золмитриптана при мигрени, и, в частности, при одной из наиболее тяжелых ее форм – менструальной мигрени.

Нередко головную боль, появляющуюся за несколько дней до месячных в рамках предменструального синдрома, ошибочно называют менструальной мигренью. Как показывает медицинская практика и результаты эпидемиологических исследований, головная боль при предменструальном синдроме часто не соответствует критериям мигрени и ассоциирована с другими признаками данного синдрома. Это могут быть: дисфория (изменение настроения, депрессия, тревожность, напряженность, приступы плаксивости), чувство усталости или истощение, сонливость, боль в пояснице, нижней части живота, отечный синдром, постоянное чувство голода, употребление большого количества соли, сахара или тошнота. Появление предменструального синдрома связывают с недостатком прогестерона и в меньшей степени эстрогена в конце лютеиновой фазы менструального цикла, а также повышением уровня простагландинов и нарушением продукции эндорфинов.

В основу профилактики менструальной мигрени и предменструального синдрома положен принцип возмещения эстрогенов и прогестерона перед менструацией и подавление синтеза простагландинов. Гормональная терапия менструальной мигрени и головной боли, возникающей в рамках предменструального синдрома, проводится при отсутствии лечебного эффекта от применения НПВП и триптанов или с целью усиления их действия, и только после консультации с гинекологом-эндокринологом (см. рисунок 1). В настоящее время высказывается положение, что приступы менструальной мигрени можно предотвратить поддержанием высокого уровня эстрогенов (заместительная эстрогенотерапия) или, наоборот, его снижением (естественная/медикаментозная менопауза). Заместительная терапия эстрогенами позволяет уменьшить частоту приступов менструальной мигрени в 3 и более раз, а низкая эффективность лечения может быть связана с неправильным определением типа головной боли или неверным выбором дозы гормона (6).

Безусловно, менструальная мигрень является одним из особых и тяжелых типов мигрени, патогенез которой остается недостаточно изученным, а роль женских половых гормонов в происхождении приступов остается непонятной. Будущие экспериментальные и клинические исследования должны быть направлены на выяснение механизмов менструальной мигрени. Мы можем быть уверены в том, что эффективное купирование этой тяжелой формы мигрени можно осуществить с помощью современных препаратов – НПВП и триптанов (Зомиг). Однако необходимость назначения профилактического лечения менструальной мигрени с помощью эстрогенов нужно еще исследовать, особенно в тех случаях, когда у женщины нет дополнительных показаний к заместительной гормонотерапии.

Использованные источники: umedp.ru